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股骨粗隆间骨折DHS内固定术后失败原因分析

论文作者:本站    论文来源:本站整理    论文栏目:医学论文    收藏本页
股骨粗隆间骨折动力髋螺钉(DHS)内固定已成为公认的较为理想的治疗方法。我院自2007年3月~2009年7月,应用DHS治疗股骨粗隆间骨折92例,取得了较好的疗效,但术后也出现并发症13例,本文对失败原因做一回顾性分析。
        1  资料与方法
        1.1  一般资料  本组92例,男55例,女37例;年龄25~83岁,中位年龄58.4岁;合并高血压14例、糖尿病8例、心房纤颤5例、帕金森病(中度)2例,贫血17例,同时合并两种以上疾病9例。骨折按Evans分型:Ⅰ型10例,Ⅱ型24例,Ⅲ型27例,Ⅳ型22例,Ⅴ型9例。
        1.2  治疗方法  病人硬-腰联合麻醉成功后。术前均用长度为10cm克氏针放在健侧大腿上面拍摄X线片以计算放大率及术中使用套筒加压螺钉的长度。患侧臀部垫高5~8cm向健侧倾斜,使患者内旋尽量将大粗隆突出。行标准Wason-jones切口,显露骨折,转子前部,股骨颈基底,整复骨折,插入导针,植入加压螺钉。安装套筒钢板,固定,关闭切口,放置引流。
        2  结果
        术后随访6个月~2年。共13例出现并发症,失败类型分别为:加压钉穿出股骨头1例,加压钉切割股骨颈2例,髋内翻3例,加压钉位置不良5例,螺钉松动退出2例。失败类型及在Evans分型中例数见表1。失败类型及相关原因见表2。
        表 1 DHS治疗股骨粗隆间骨折失败类型及Evans分类
        
        3   讨论
        股骨粗隆间骨折是髋部常见损伤之一,以往采用长期卧床牵引治疗效果差、并发症多且死亡率高,已被公认为是消极的治疗方法[1]。根据目前观点只要能耐受手术,为避免长期卧床,骨折复位内固定是目前首选治疗方法[2]。DHS 原来是根据我们人生理特点设计,靠点状钢板固定于外侧骨皮质,主要分担张应力传导。动力髋螺钉通过Ward氏三角内以减少对分隔线的破坏,承担部分压应力的负荷,以防止髋内翻的发生固定股骨粗隆间骨折,操作简单,可动力加压,坚强有效的固定为患者功能康复创造条件,在临床上取得良好效果,David [3] 认为DHS内固定有以下优点:(1)符合股骨上端生物力学应力分布,固定后骨折稳定性好,使骨折早期愈合。(2)DHS固定可靠,可使患者早期下床,减少长期卧床所致的各种并发症。(3)手术操作简单、准确、用时少、安全性高,不失为治疗股骨粗隆间骨折一种较为理想的内固定术式。但由于患者骨折类型、骨的质量、手术技术、手术适应症的选择及术后功能练习等原因,仍有一些并发症值得我们注意。 3.1  加压钉穿出股骨头  本组1例钉穿出股骨头,进入髋关节,EvansⅣ型,65岁,术后复查钉尖距股骨头软骨0.8cm,术后半年复查钉头穿出。Jacobs通过生物力学研究,证实DHS具有动力加压和静力加压作用。术中要选择正确的长度的螺钉,不能仅仅根据正位X线上股骨头软骨与钉头之间距离来判断长短,还应根据侧位片X线上报骨头软骨与钉头之间距离来判断长短。选择DHS螺钉理想长度应达关节面下10mm,骨折不稳定,钉头过长、骨质疏松、加压过度技术后过早负重均是在床头钉穿出的原因。
        3.2 加压钉切割股骨头及髋内翻    本组共2例,年龄均60岁以上,主要见于老年及不稳定的骨折,手术中往往骨折解剖复位困难。内固定后内侧骨皮质对位不良,未能重建股骨后内侧皮质支撑作用。国内徐莘香等[4]认为骨折内固定一定要固定压力侧碎骨块,否则易导致髋内翻或髋内翻伴有钉头切割股骨颈。因此术中必须最大程度考虑恢复股骨后内侧皮质的稳定性,必要时取髂骨植骨,对不稳定骨折还应延长负重时间。沈延东[5]等对高龄伴骨质疏松的不稳定性骨折,可选用人工假体置换而放弃DHS。
        3.3  螺钉松动  本组有2例,平均年龄在65岁以上。术前有一定的骨质疏松,又均在术后过早活动。高龄患者均伴有不同程度骨质疏松,往往呈粉碎性骨折。骨质疏松后,体积骨密度降低,骨皮质变薄,皮质内孔隙增加,从而导致骨的力学性能下降。DHS内固定后松质骨和螺钉界面的剪切应力则明显降低,螺钉稳定性下降,术后出现髋内翻、螺钉穿出及松动的概率就高;同时,伤后由于卧床,将加剧骨质丢失。术前的骨质疏松及术后继发的骨质疏松都会影响内固定牢固性,不当活动使骨折处压力过大,影响骨折与DHS的稳定性,进而使骨折移位,DHS松动。如遇骨质疏松者,攻丝时应在末端保留1-2cm,且螺钉应多拧入5mm。对于不稳定性骨折,应绝对卧床8周,进行床上功能练习,根据复查X-ray的情况决定下地行走时间及功能练习程度。
        3.4  加压钉位置不良影响  主要是颈干角及前倾角不良,本组5例。虽未造成不良影响。但在股骨头颈内把持力度不够,内固定的稳定性降低,影响了术后髋关节开始练习的时间。原因主要是术中手术技术不当所致,术中打入导针时潜行暴露股骨颈,以使确定前倾角,把握进针方向。进针点位于小粗隆尖平面的股骨干外侧,对准体表定位于髂前上棘与耻骨联合的中点,在X线片上正位于股骨颈中心偏下(股骨矩区域),侧位上位于股骨颈中心位置,拧入髋螺钉才能够有足够的把持力。加之国人的股骨颈干角较欧美人小,约127°,因此应尽量选用135°以内型号的DHS。
        总之,运用DHS治疗股骨粗隆隆间骨折符合生物力学,能取得较好的效果;但是有一定的并发症,分析本组病例失败原因我们认为:a)术前忽视患者对骨骼质量的估计,因为老年患者常伴骨质疏松,骨骼质量差,内固定后内固定物易松动,不能达到牢固固定的目的而致内固定物自股骨头颈内退出;b)由于进钉偏高或颈干角大于150°,内固定物容易切出股骨头;c)内固定物股骨远端应力折断和股骨上段折断等。手术应严格掌握手术适应症,熟练手术技巧,严格规范手术操作,重视康复训练,减少和避免并发症的发生。
参考文献
1 刘万鹏,刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断及功能评定标准[M].北京:清华大学出版社,2002,71-75.
2 Habernek H, Wallner T, Aschauer E, et al. Comparison of ender nails, dynamic hip screws, and Gamma nails in the treatment of peritrochanteric femoral fractures [J]. Orthopedics, 2004;23(2):146-147.
3 David H,Patel AD,Bircher M,et al.Fixation of Intertrochanteric fracture of the Femur.A randomised propective comparison of the Gamma nail and the DHS[J].J Bone Joint Surg(Br),2005,13(2):233~234.
4 徐莘香,刘一,李天胜,等.当前骨折内因定治疗中的几个基本问题[J].中华骨科杂志,2004,9(4):452.
5沈延东,郑慷.人工股骨头置换术治疗高龄非稳定性股骨转子间骨折.中国骨与关节损伤杂志,2007,22(4):286
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